Хирургический узел является одним и самых простых в выполнении, но, не смотря на это, самым прочным и эффективным. Завязать правильный хирургический узел - обязательное требование к любому хирургу. Умение вязать узел очень важно, а неправильно завязанный узелок может привести к непредсказуемым последствиям.

Именно поэтому студенты медицинских академий проводят много времени, практикуя это умение. Подробнее о том, как правильно выполнить узел, можно узнать здесь http://www.syl.ru/article/215043/new_kak-zavyazat-hirurgicheskiy-uzel . Специальная техника вязания узла немного похожа на обычный узел, но выполняется в несколько оборотов. Главная цель - зафиксировать шов таким образом, чтобы он не разошёлся при существенных нагрузках и растяжках.

1. Шов выполняется, только основываясь на собственные руки. Сначала зажмите концы нитей между пальцами.
2. Делаем несколько полуоборотов, чтоб максимально зафиксировать концы материала, которые могут разойтись ещё до окончания вязания узла.
3. Плотно затянуть получившуюся петлю.

Хирурги с большим опытом работы могут выполнять такой узел даже одной рукой, но в большинстве случаев всё же используются специальные медицинские инструменты.

День хирурга зачастую наполнен операциями, в течение которых ему приходится завязывать очень много хирургических узлов. Техника завязывания узлов у таких специалистов находится на высшем уровне.

Основные требования к завязыванию узла

1. Строго запрещено туго завязывать узел. Это может спровоцировать отмирание тканей раны.
2. Узел хирургический нужно затягивать только до тех пор, пока нить не перестанет скользить. Далее затягивать не нужно.
3. Натяжение сильное может спровоцировать обычный обрыв нити.
4. Так же нужно снижать уровень напряжения нити, так как это может привести к снижению прочности шва.

Способ завязывания хирургического узла с помощью инструментов

Процедура завязывания узлов хирургических с помощью медицинских инструментов происходит в несколько этапов:

1. После наложения шва длинная часть нити закрепляется в руке и наматывается на иглодержатель, который находится в другой руке.
2. Раскрываем брашни медицинского инструмента захватываем свободный конец нити и протягиваем через петлю, которая образовалась.
3. Если требуется дополнительная фиксация шва можно сделать повторный хирургический узел, наматывая нить на иглодержатель в противоположном направлении.

Как обрезать ненужные остатки нити?

Очень важной частью вязания хирургического шва является закрепление и фиксация концов нити. Длина концов не должна превышать 3-5 мм. Если концы бо́льшего размера, это увеличивает количество инородного тела, которое присутствует в организме. Но очень многое зависит от уровня сложности операции и уровня подготовки врача.

Сколько хирургически узлов нужно завязывать?

Проведённые исследования показывают, что отрицательные реакции тканей начинаются при наличии 3-5 точек фиксации. Поэтому нужно тщательно всё обдумать перед тем, как вязать узел чтоб максимально прочно соединить ткани. Любой дополнительный прокол и узел не помогают лучше зафиксировать рану, а скорее наоборот, повышает уровень отторжения инородных тел организмом.

Как завязать узел хирургический?

Для того чтоб завязать хирургический узел нужно придерживаться некоторых советов:

1. Сначала нужно отлично усвоить и автоматизировать навык вязки узлов, и только потом приступать к практике.
2. Постоянные тренировки ведут к успеху.
3. Завязывая узел, не спешите, не торопитесь, постепенно продумывая каждый свой последующий шаг. Зачастую скорость и спешка ведут к снижению качества выполненной работы.
4. Если у вас возникают малейшие сомнения по поводу узла, обязательно удалите его и наложите новый. Не стоит рассчитывать на то, что соседние узлы смогут удержать и предыдущий, такое мнение ошибочно.
5. Учится вязать узлы лучше в необычных местах и самых неудобных позах, обязательно в перчатках. После такой тренировки вам не страшна будет никакая операция.

В конце хочется сказать, что умение вязать хирургические узлы чрезвычайно важно в работе любого хирурга, именно от них зависит скорость заживления раны и исход операции.

Узлы с древних времен стали использовать для различных целей как в морском деле, так и в медицине. Даже сейчас, с приходом новых технологий, врачи завязывают нити при сшивании кожи и тканей. В наши дни хирурги накладывают швы кетгутом при проведении Этот материал скользит при завязывании, поэтому врачи вяжут узлы с помощью особых зажимов.

При этом чаще всего используют хирургический узел. Леска должна быть достаточной длины для выполнения двойного оборота. Делают сначала два полуузла двумя концами и затягивают их в разные стороны, сверху вяжут еще один полуузел, но выполненный в обратную сторону. Его принцип состоит в том, что края нитей не расходятся в разные стороны.

Хирургический узел называют еще прямым двойным узлом и используют тогда, когда есть необходимость связать ношу или снасти, но при выполнении первого узла его приходится придерживать рукой. Для его завязывания берут конусный подлесок и поводок. Его название подразумевает наличие двух оборотов. Этот узел завязывают только с поводком, потому что при обычном методе длина поводка должна два раза пройти через простой узел. Для фиксации нужно потянуть за все его концы. Иногда для прочности используют тройной хирургический узел.

Использование лески и различных синтетических материалов заставило выработать определенные навыки в плетении. Любой начинающий рыболов, несмотря на способ ловли рыбы, непременно сталкивается с проблемой прочности лески и вязания узлов. Поэтому используется опыт моряков, выработанный тысячелетиями. Всего две ситуации, когда необходимо вязать узлы: соединение двух концов лески и привязывание различных крючков, застежек, поводков.

Рыбакам иногда приходится иметь дело с Тогда традиционные узлы не применяют, так как под нагрузкой они плохо держат. В работе они оказываются не очень надежными. Поэтому их функции выполняет хирургический узел. Его также рекомендуют использовать для большинства тросов, он хорошо держит на концах из любых скользких материалов.

Рыболовный хирургический узел является несложным. Им надежно можно соединить лески разных диаметров или монофильную леску. Например, этот узел используют для соединения поводка с лидером (конусным подлеском). Разрывная сила при его использовании - в пределах 95%. Этот узел позволяет подобрать поводок под размер мушки.

К выбору оснастки и ее составляющих необходимо относится ответственно. Перед тем как вязать хирургический узел, нужно помнить, что узел, который соединяет крючок с леской, всегда является слабым местом. Чтобы рыба не сорвалась и не ушла с элементами вашей оснастки, важно учитывать прочность каждой составляющей удочки. Ведь мелочей на рыбалке не бывает. Важную роль здесь играют узлы, они крепят леску. Перед забросом удочки рыбаки обязательно проверяют их прочность.

Вяжем узлы аккуратно, слегка смочив перед затягиванием. Леска увлажнится и сохранит свое разрывное усилие. Недостатком этого узла является то, что он по размерам не очень мал и при завязывании образует угол на леске.

Естественное развитие прямого узла с целью его укрепления - увеличение числа обносов ходовыми концами. Так получается более прочный по сравнению с прямым хирургический узел. При этом нужно следить за направлением обносов.

На рис. 1 обносы делаются против направления движения стрелки часов, если смотреть с коренной части левой веревки, а на рис.2 обносы делаются по часовой стрелке, если смотреть в том же направлении. Если направления обносов не менять на рисунках 1 и 2, то мы получим улучшенный бабий узел, не такой прочный как хирургический.

Хирургический узел легче завязывать, чем прямой, если веревка находится под натяжением, так как после завершения указанных на рис. 1 обносов ходовые концы не скользят, и могут быть завершены действия, указанные на рис. 2.

Техника завязывания ниток. Вязание узлов. Техника вязания хирургических узлов. Как завязать хирургический узел?

Все узлы , применяемые в хирургической практике, двойные (иногда тройные). Первый узел является основным и должен быть максимально затянут. Второй узел закрепляет первый, то есть предотвращает его развязывание, ослабление. Третий узел накладывают при использовании кетгута и синтетических лигатур для большей прочности, так как эти нити очень эластичны, а их поверхность скользкая.

Хирургический узел. Как вязать хирургические узлы?

I этап - фиксация нитей в исходном положении. Свободные концы обеих нитей перекрещивают и удерживают большим и указательным пальцами обеих рук.

II этап - перекрест нитей. III палец правой руки помещают над фиксированной этой рукой нитью. Нить, фиксированную левой рукой, укладывают на ногтевую фалангу III пальца.

III этап - забор нити и проведение ее через петлю. Ногтевую фалангу III пальца заводят за нить, фиксированную этой же рукой. При разгибании пальца нить, расположенную на его тыльной поверхности, проводят через петлю.

IV этап - фиксация проведенной через петлю нити. После проведения через петлю свободный конец нити прижимают большим пальцем к ладонной поверхности III пальца. При этом указательный палец располагают над нитью.

V этап - затягивание узла. Нити отводят в противоположен) сторону. Указательными пальцами обеих рук узел смещают по направлению к тканям.

VI этап - завязывание второго узла. Техника завязывания второго узла аналогична таковой первого, но при этом второй

узел завязывают противоположной рукой. 5-й способ вязания узлов.

I этап - фиксация нитей в исходном положении. Свободные концы перекрещенных нитей удерживают III и IV пальцами обеих рук, причем нить, удерживаемая правой рукой, должна располагаться выше.

II этап - перекрест нитей. Большой палец правой руки заводят под нить, удерживаемую той же рукой. Нить, зафиксированную левой рукой, заводят под указательный палец правой руки и смещают кверху, перекрещивая с противоположной нитью у основания ногтевой фаланги большого пальца правой руки.

III этап - забор нити и проведение ее через петлю. Ногтевую фалангу указательного пальца заводят за нить, удерживаемую правой рукой ниже перекреста нитей. При разгибании пальца нить проводят через петлю.

IV этап - фиксация проведенной через петлю нити. Проведенную через петлю нить вначале фиксируют большим и указательным пальцами правой руки, затем - большим и III пальцами той же руки. К концу выполнения этого этапа указательный палец должен располагаться над нитью.

V этап затягивание узла. Нити отводят в противоположные стороны и узел смещают указательными пальцами обеих рук.

VI этап завязывание второго узла. Техника завязывания второго узла аналогична таковой первого, но при этом второй узел завязывают противоположной рукой.

Техника инструментального завязывания узлов. После проведения нити через ткань ее длинный конец фиксируют левой рукой. Иглодержатель, удерживаемый правой рукой, помещают над длинным концом нити. Поворачивая иглодержатель по часовой стрелке, наматывают на него длинный конец нити, после чего, раздвинув бранши, иглодержателем захватывают свободный конец нити. Зафиксированный иглодержателем свободный конец нити проводят через петлю и затягивают узел, смещая его по направлению к тканям указатель ным пальцем левой руки. Для завязывания второго узла длинный конец нити также наматывают на иглодержатель, вращая его уже против часовой стрелки. Если для завязывания узла используют два инструмента, то такой способ называют аподактильным.

5. Хирургические швы.

Наиболее общим принципом выполнения любого шва является бережное отношение к краям сшиваемой раны. Кроме того, шов следует накладывать, стремясь точно сопоставить края раны и слои сшиваемых органов. В последнее время эти принципы принято объединять термином «прецизионность».

Кожный шов
При наложении кожного шва необходимо учитывать глубину и протяженность раны, а также степень расхождения ее краев. Наиболее распространены следующие виды швов: Непрерывный внутрикожный косметический шов применяется в настоящее время наиболее широко, так как обеспечивает лучший косметический результат. Его особенностями являются хорошая адаптация краев раны, хороший косметический эффект и меньшее нарушение микроциркуляции, по сравнению с другими видами швов. Шовная нить проводится в слое собственно кожи в плоскости, параллельно ее поверхности. При этом виде шва для облегчения протягивания нити лучше пользоваться монофиламентными нитями. Часто используются рассасывающиеся нити, такие как биосин, монокрил, полисорб, дексон, викрил. Из нерассасывающихся нитей используются монофиламентный полиамид и полипропилен. Если Вы пользуетесь полифиламентными нитями, то после каждых 6-8 см шва необходимо выколоться на кожу. Нить в последующем удаляется частями между этими выколами.

Второй по частоте кожный шов - металлические скобки. Металлические скобки широко применяются западными хирургами, так как обеспечивают косметический результат, сравнимый с косметическим швов. Почему использование скобок дает такой косметический результат? Скобка устроена таким образом, что при ее наложении спинка скобки находится над раной. При заживлении объем ткани, соединенной скобкой увеличивается, однако спинка не давит на ткань и не дает поперечной полосы (в отличие от нити).

Не менее распространен простой узловой шов. Кожа легче всего прокалывается режущей иглой, причем считается, что лучше использовать иглу «reverse cutting». При использовании такой иглы прокол представляет собой треугольник, основание которого обращено к ране. Такая форма прокола лучше удерживает нить. Вколы и выколы должны располагаться на одной линии, строго перпендикулярно ране, на расстоянии 0,5-1 см от ее края. Оптимальным расстоянием между стежками является 1,5-2 см. Более частые стежки приводят к нарушению кровоснабжения в зоне шва, более редкими стежками трудно точно сопоставить края раны. Для предупреждения вворачивания краев раны, которое препятствует заживлению, глубже лежащие слои должны захватываться более «массивно», чем кожа. Затягивать узел следует только до сопоставления краев, излишнее усилие приводит к нарушению трофики кожи и образованию грубых поперечных полос. Кроме того, эти швы рекомендуют снимать максимально рано (на 3-5 сутки после операции) с той же целью - предупредить образование грубых поперечных полос. Завязанный узел должен располагаться у точек вкола или выкола, но не над самой раны.

При затруднении в сопоставлении краев кожной раны может использоваться горизонтальный матрацный П-образный шов. При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости. В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. Это можно избежать зашивание раны в несколько этажей. Поэтажное ушивание раны возможно как при узловом, так и при непрерывном шве. Кроме поэтажного зашивания раны в таких ситуациях применяется вертикальный матрацный шов (по Донатти). При этом первый вкол производится на расстоянии 2 см и более от края раны, игла проводится как можно глубже для захвата дна раны. Выкол на противоположной стороне раны делается на таком же расстоянии. При проведении иглы в обратном направлении вкол и выкол производятся на расстоянии 0,5 см от краев раны так, чтобы нить прошла в слое собственно кожи. Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после наложения всех швов - это облегчает манипуляции в глубине раны. Применение шва Донатти позволяет сопоставлять края раны даже при их большом диастазе.

Кожный шов должен накладываться очень тщательно, так как от этого зависит косметический результат любой операции. Это в немалой степени определяет авторитет хирурга у больных. Неаккуратное сопоставление краев раны приводит к образованию грубого рубца. Излишние усилия при затягивании первого узла являются причиной уродливых поперечных полос, располагающихся по всей длине операционного рубца. Это может доставить больным не только моральные, но и физические страдания.

Шов апоневроза
В последние годы произошли серьезные изменения в технике ушивания апоневроза. Наиболее широко используется непрерывный обвивной шов синтетическими рассасывающимися нитями, такими как полисорб, биосин, викрил. При этом используются нити условного диаметра 1, 2, причем часто используют двойные нити (loop). После первоначального прошивания игла продевается в петлю нити и затягивается. Затем накладывается обвивной шов. В конце срезается одна из нитей и прошивается в обратном направлении, после чего обе нити сшиваются. Если предполагаются какие-то проблемы в заживлении раны, для такого шва могут использоваться нерассасывающиеся нити, такие как полипропилен.

Не менее часто используется узловой шов апоневроза с использованием нерассасывающихся материалов, таких как лавсан. Общим требованием для всех способов наложения шва апоневроза является тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира. При этом обеспечивается образование прочного рубца, то есть предупреждается образование послеоперационных грыж. Использование рассасывающихся материалов привело к тому, что мы в последние годы практически не наблюдаем образование лигатурных свищей.

Шов жировой клетчатки и брюшины .
В настоящее время в среде хирургов обсуждается вопрос о необходимости шва жировой клетчатки и шва брюшины. Брюшина прекрасно заживает и без ее точной адаптации. Более того, использование для шва брюшины кетгута вызывает воспалительную реакцию. Поэтому сейчас раны после срединной лапаротомии ушивают без шва брюшины. Существуют разногласия и в необходимости шва жировой клетчатки. Как известно, шов нарушает кровоснабжение и увеличивает вероятность нагноения. Поэтому, при наличии фасции жировой клетчатки (как это бывает при паховом грыжесечении), целесообразно сшивать только ее. При невыраженной клетчатки сшивать ее не рекомендуется. Возможно аспирационное дренирование остаточной полости.

Если Вы считаете необходимым сшить жировую клетчатку, то лучше использовать для этого непрерывный шов рассасывающимися шовными материлами (материал монокрил как раз и разработан для шва жировой клетчатки и брюшины).

Кишечный шов
При том, что кишечный шов отличается большим разнообразием, наиболее широко используются только несколько видов шва. Мы настоятельно рекомендуем как способ выбора применять однорядный непрерывный шов.

Техника наложения этого шва достаточно проста и однотипна. Шов применяется для наложения анастомозов и ушивания разрезов желудочно-кишечного тракта. Расстояние между стежками - 0,5 - 0, 8 см, в зависимости от толщины стенок сшиваемых органов, расстояние от края сшиваемого органа до вкола иглы - 0,8 см - для кишки, 1,0 см - для желудка (рис. 3). При операциях на желудке и тонкой кишке мы используем нити условным диаметром 3/0-4/0, при операциях на толстой кишке-нити диаметром 4/0-5/0. Из других видов швов используются однорядные узловые серозно-мышечно-подслизистые швы с расположением узла на серозе (шов Пирогова ).

Шов Матешука отличается тем, что узел располагается со стороны просвета кишки. Идея шва Матешука - облегчить миграцию нити в просвет кишечника. Этот вид шва широко рекомендовался, когда использовались нерассасывающиеся материалы, к тому же дающие реакцию тканей организма. При применении синтетических рассасывающихся нитей проблема расположения узла перестает быть принципиальной.

Еще один однорядный шов - шов Гамби используется в хирургии толстой кишки. Этот шов напоминает кожный шов по Донатти. При этом первоначально кишка прокалывается на расстоянии не менее 1 см от края раны с проколом слизистой. После прокола второй кишки, оба просвета кишки прокалываются в обратном направлении на расстоянии 2-3 мм от края. При затягивании шва происходит точное сопоставление серозных слоев стенки кишки на достаточно большом протяжении.

Мы в данном пособии не описываем технику наложения двух - трехрядных швов, так как, во-первых, они описаны в многочисленных руководствах. Во-вторых, мы считаем, что все методики кроме методик однорядного шва не имеют будущего. Для желудочного и кишечного швов часто используются сшивающие аппараты. При этом используются две методики наложения анастомоза - первая предполагает наложение инвертированного анастомоза, вторая - наложение эвертированного анастомоза. Как это делается? При наложении инвертированного анастомоза в просвет сшиваемых органов вводят бранши аппарата GIA, который при его применении прошивает ткани двумя рядами скобочных швов и посередине рассекает. При этом получается уже готовый наложенный анастомоз. В зависимости от длины рабочей части аппарата можно наложить анастомоз длиной 5, 6, 7 и 8 см.

При второй методике выворачивают стенки органов таким образом, что происходит сопоставление слизистых сшиваемых органов. После этого сшивают анастомозируемые органы с использованием аппаратов линейного шва, таких как УО-40, ТА-55. Шов гепатикохоледоха. Швы желчных протоков применяют после холедохотомии, при случайном повреждении протоков. По возможности следует применять прецизионный непрерывный шов с захлестом, предполагающий точное сопоставление слоев стенки протока без захвата слизистой. Особенно тщательно следует накладывать шов на тонкостенный холедох. Для этого используют монофиламентные рассасывающиеся нити (биосин), с условным диаметром 5/0 – 7/0. Такая методика отличается от традиционной повышенной герметичностью шва, минимальным количеством осложнений в раннем и отдаленном периодах. Нами этот шов применяется как метод выбора.

При наложении билиодигестивных анастомозов также применяется только однорядный непрерывный шов, который наиболее прост в применении и дает меньшее число осложнений. Для наложения анастомоза применяются рассасывающиеся монофиламентные или полифиламентные нити с двумя иглами. Первоначально прошивается задняя губа анастомоза, обе нити с иглами располагаются по обе стороны будущего анастомоза. После этого попеременно справа и слева накладываются правая и левая части анастомоза, до тех пор, пока нити не встретятся на передней губе анастомоза. Нити связываются между собой и после этого анастомоз наложен.

Шов печени
До настоящего времени наложение шва печени остается очень сложной проблемой. Наиболее современным методов предупреждения послеоперационного крове- и желчеистечения из печени является ультразвуковая кавитация, обработка печеночной паренхимы горячим воздухом, нанесение на ткань печени фибринового клея. При такой методике шов печени не предполагается. Однако, из-за недостаточного распространения необходимой аппаратуры в настоящее время шов печени применяется очень широко.

В основном используются различные методики П- и 8-образных швов. При ушивании ложа желчного пузыря удобнее пользоваться непрерывным захлестывающим швом. При наложении шва печени целесообразно использовать рассасывающиеся шовные материалы (полисорб, викрил, дексон) больших диаметров с большими атравматическими тупоконечными иглами.

Сосудистый шов
Основное требование к сосудистому шву - его герметичность. Наиболее простой методикой является наложение непрерывного шва без захлеста. Большей надежностью, но вместе с тем и большей сложностью отличается непрерывный матрацный шов. Общий недостаток обоих швов - возможность гофрирования стенки сосуда при завязывания нити. Поэтому при микрохирургическом восстановлении сосуда небольшого диаметра применяется методика однорядного узлового шва. Для пришивания протеза к сосуду (если это политетрафторэтиленовый протез) используют такую же нить, которая позволяет получить «сухой» анастомоз за счет того, что нить полностью заполняет шовный канал.

Шов сухожилия
При наложении шва сухожилия следует отказаться от применения грубых зажимов, хирургического пинцета. Непосредственно для сшивания сухожилия нужны прочные нити на атравматических иглах круглого сечения. Из множества методик наложения шва сухожилия наиболее широко применяются способы Кюнео и Ланге. Особое внимание при восстановлении сухожилия следует уделить условиям регенерации его скользящей поверхности. Для этого производится адаптация краев сухожилия отдельными швами с применением рассасывающихся нитей с условным диаметром 6/0-8/0. Особенно важно соблюдение этого правила при восстановлении сухожилий кисти. Для предупреждения расхождения швов обычно требуется наружная иммобилизация конечности в положении максимальной разгрузки сухожилия.

6. Шовный материал

В последние годы внимание хирургов все больше привлекает роль шовного материала в исходе операций. И это объяснимо. Шовный материал для большинства операций (за исключением операций протезирования органов) является по сути единственным инородным телом, которое остается в тканях после окончания операций. И закономерно, что от качества, химического состава и структуры шовного материала и реакции на него окружающих тканей не в последнюю очередь зависит исход операций. Применение адекватного, нереактогенного шовного материала является одной из составных частей успешной операции. В современной хирургии выбор шовного материала определяется прежде всего тем, какие требования к нему предъявляют.

Требования к шовным материалам впервые стали формулироваться в 19 веке. Так, Н.И. Пирогов в «Началах военно-полевой хирургии» писал: «…тот материал для шва самый лучший, который: а) причиняет наименьшее раздражение в прокольном канале, б) имеет гладкую поверхность, в) не впитывает в себя жидкости из раны, не разбухает, не переходит в брожение, не делается источником заражения, г) при достаточной плотности и тягучести тонок, не объемист и не склеивается со стенками прокола. Вот идеал шва». Следует признать, что Николай Иванович, по сравнению с современными хирургами, был удивительно скромен в своих требованиях. Более современные требования сформулировал Szczypinski A. в 1965.

1. Простота стерилизации

2. Инертность

3. Прочность нити должна превосходить прочность раны на всех этапах ее заживления

4. Надежность узла

5. Резистентность к инфекции

6. Рассасываемость

7. Удобство в руке (более точно-хорошие манипуляционные качества)

8. Применимость для любых операций

9. Отсутствие электронной активности

10. Отсутствие канцерогенной активности

11. Отсутствие аллергенных свойств

12. Прочность на разрыв в узле не ниже прочности самой нити

13. Низкая цена

Давайте более подробно рассмотрим некоторые из указанных требований.

Биосовместимость (инертность). В широком понимании этого слова - это отсутствие всякой реакции тканей на шовный материал. В частности оценивают выраженность аллергенного, токсического, тератогенного воздействия нити на ткани организма. Смотрят характер и выраженность воспалительной реакции.

Биодеградация (рассасываемость). Это способность материала рассасываться и выводиться из организма. Назначение нити - либо остановка кровотечения из сосуда, либо соединение тканей до образования рубца. В любом случае после выполнения своей основной миссии нить становится просто инородным телом. И конечно идеально, если после выполнения своей функции нить растворяется и выводится из организма. При этом темп потери прочности нити (основной параметр для всех рассасываемых нитей) не должен превышать темп образования рубца. Скажем, если при шве апоневроза прочный рубец образуется не ранее, чем на 21 сутки, а нить теряет прочность на 14 сутки - как Вы понимаете, существует возможность эвентрации. Не должны рассасываться лишь нити, которыми производят соединение протеза с тканями организма, так как между протезом и тканями никогда не образуется рубца.

Атравматичность (одно из понятий инертности). Понятие атравматичности сборное и в свою очередь включает в себя несколько понятий -поверхностные свойства нити Все крученые или неровные нити обладают неровной поверхностью. При протягивании нити через ткани организма возникает «эффект пилы», который приводит к травме ткани и увеличивает реакцию воспаления. В связи с этим большинство плетеных нитей выпускают со специальным полимерным покрытием, которое придает нити на поверхности свойство монофиламентной (см. ниже). Монофиламентные нити в основном лишены эффекта пилы и протягиваются через ткань, не травмируя ее. С поверхностными свойствами нити связана и прочность узла. Как правило, чем более гладкая на поверхности нить, тем менее прочен узел. Это заставляет при использовании монофиламентных нитей завязывать гораздо больше узлов, чтобы нить не развязалась. Кстати, один из пунктов современных требований к шовным материалам - минимальное количество узлов, необходимое для его надежности. Дело в том, что любой лишний узел-это инородный шовный материал. Чем меньше узлов-тем меньше реакция воспаления. -способ соединения нити и иглы В настоящее время еще существуют неатравматические иглы, где нить вдевается в ушко иглы. При этом создается дупликатура нити и резко увеличивается травма ткани при ее протягивании. Основу современных шовных материалов составляют атравматические нити, когда нить является продолжением иглы.

Для соединения нити и иглы используют следующие методы:

· Иглу в области ушка разрезают вдоль, разворачивают, вставляют внутрь нить и вокруг нити сворачивают и обжимают иглу. При этом создается слабое место иглы, в котором она может изгибаться или ломаться.

· Иглу сверлят лучом лазера, в отверстие вставляют нить и обжимают. Этот метод более надежен, так как максимально сохраняется прочность иглы.

· При использовании нитей особо малых диаметров илу получают путем напыления металла на нить с последующей химической заточкой.

Манипуляционные свойства нити (удобство в руке). К манипуляционным свойствам нитей относятся эластичность и гибкость. Эластичность является одним из основных физических параметров нити. Манипулировать жесткими нитями хирургу труднее, что приводит к большему повреждению тканей. Кроме того, при образовании рубца первоначально ткани воспаляются и объем ткани, соединенной нитью, увеличивается. Эластичная нить растягивается с увеличением ткани, неэластичная - прорезает ткань. В то же время, излишняя эластичность нити также нежелательна, так как может приводить к расхождению краев раны. Оптимальным считается увеличение длины нити на 10-20 % по сравнению с исходным. С гибкостью нити связаны не только манипуляционные удобства для хирурга, но и меньшая травма ткани. До сих пор считается, что лучшими манипуляционными свойствами обладает шелк (его еще называют «золотым стандартом» в хирургии).

Прочность нити. Чем прочнее нить, тем меньшим ее диаметром можно шить ткань. А чем меньше диаметр нити, тем меньше по массе инородного шовного материала мы оставляем в тканях, и соответственно, тем менее выражена реакция тканей. Проведенные исследования показали, что применение нити условным диаметром 4/0 вместо 2/0 приводит к двухкратному снижению реакции тканей. Так что прочность нити - один из важных параметров. Причем учитываться должна не столько прочность самой нити, сколько ее прочность в узле, так как для большинства нитей потеря прочности в узле составляет от 10 до 50 % от исходной. Для рассасывающихся шовных материалов необходимо учитывать еще один параметр - скорость потери прочности. Как мы уже говорили, скорость потери прочности нити не должна быть выше, чем скорость образования рубца. В хирургии желудочно-кишечного тракта рубец образуется за 1-2 недели, при шве апоневроза - за 3-4 недели. Соответственно, желательно, чтобы шовный материал сохранял достаточную прочность до 2-4 недель после операции (при этом в зависимости от вида рассасывающегося материала надо будет использовать нити разных диаметров).

Насколько важны атравматические свойства нити можно понять по данным Юрлова В.В., который перейдя при наложении толсто-толстокишечных анастомозов от неатравматической иглы и крученого капрона к атравматическим иглам и монофиламентному шовному материалу снизил частоту развития несостоятельности анастомозов с 16,6% до 1,1%, а летальность с 26% до 3%.

Рассмотрим классификацию современных шовных материалов.

Классификация шовных материалов .

Существует несколько признаков, по которым делят шовные материалы. По способности к биодеструкции: все шовные материалы делят на рассасывающиеся и нерассасывающиеся .

К рассасывающимся материалам относятся:

· Кетгут, коллаген

· Материалы на основе полиамидов (капрон) Материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон)

· Материалы на основе полигликолидов (полисорб, биосин, монософ, викрил, дексон, максон)

· Материалы на основе полидиоксанонов (полидиоксанон)

· Материалы на основе полиуретанов (полиуретан)

К нерассывающимся материалам относятся:

· Материалы на основе полиэфиров (лавсан, мерсилен, этибонд)

· Материалы на основе полиолефинов (суржипро, пролен, полипропилен, суржилен)

· Материалы на основе поливинилидена (корален)

· Материалы на основе фторполимеров (гор-тэкс, витафон)

· Материалы на основе металла (металлическая проволока, скобки)

По структуре нити различаются:

1. Мононить (монофиламентная ). В сечении такая нить представляет собой однородную структуру с гладкой поверхностью. Такие нити отличаются отсутствием «эффекта пилы», как правило меньшей выраженностью реакции организма. Однако даже монофиламентные нити часто дополнительно покрывают для улучшения свойства «протягивания» и снижения «эффекта пилы».

2. Полинить (полифиламентная ) в сечении состоит из множества нитей. В свою очередь различают

· -крученые нити. Такая нить получается путем скручивания нескольких филамент по оси.

· -плетеные нити Такая нить получается путем плетения многих филамент по типу каната.

· -комплексные нити. Это как правило плетеные нити, пропитанные или покрытые полимерным материалом. За счет полимерного покрытия снижается «эффект пилы». Этот вид нитей в настоящее время наиболее распространен.

Остановимся на свойствах шовных материалов. Первоначально необходимо сказать несколько слов о таких широко употребляемых материалах, как шелк и кетгут. Кетгутовая нить является наиболее реактогенной из всех применяемых сейчас нитей. Это единственная нить, на которую получена реакция анафилактического шока. Применение кетгутовой нити можно считать операцией трансплантации чужеродной ткани. Экспериментальными исследованиями показано, что при ушивании чистой раны кетгутом достаточно ввести в нее 100 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение. Кетгутовая нить даже при отсутствии микробов может вызывать асептические некрозы тканей.

Еще один минус - непредсказуемые сроки потери прочности и рассасывания кетгутовой нити. В среднем, кетгутовая нить рассасывается в течение 3 недель, однако эти сроки могут варьировать от 2 дней до 6 месяцев. При этом в течение первых пяти дней кетгутовая нить теряет до 90% своей прочности. К тому же, если сравнивать нити одинакового диаметра, прочность кетгутовых нитей меньше, чем синтетических рассасывающихся нитей.

Все сказанное приводит к тому, что сейчас в хирургии нет показаний для применения кетгута. В то же время, некоторые хирурги продолжают его применять и считают кетгут удовлетворительным шовным материалом. В первую очередь это связано с привычкой хирургов, отсутствием опыта применения синтетических рассасывающихся материалов. Однако все проведенные экспериментальные и клинические исследования показывают преимущества применения синтетических нитей. Поэтому мы позволим себе повторить еще раз - в современной хирургии нет областей для применения кетгутовых нитей .

Теперь несколько слов о шелке. Шелк по своим физическим свойствам считается «золотым стандартом» в хирургии. Он мягкий, гибкий, прочный, позволяет вязать два узла. Однако, так как шелк относится к материалам естественного происхождения, то по своим химическим свойствам он сравним только с кетгутом. И реакция воспаления на шелк лишь несколько менее выраженная, чем реакция на кетгут. Шелк также вызывает асептическое воспаление вплоть до образования асептических некрозов. При использовании шелковой нити в эксперименте оказалось достаточно 10 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение раны. Шелк обладает выраженной сорбционной способностью и фитильными свойствами, поэтому может служить резервуаром и проводником микробов.

Кроме того, шелк относится к рассасывающимся шовным материалам со сроком рассасывания от 6 месяцев до года, что делает невозможным его применение при протезировании. В последние годы предпринимаются попытки улучшить свойства шелка. Так, фирма «Этикон» выпускает шелк, пропитанный воском, что резко снижает его фитильные свойства. Однако, пропитка отрицательно влияет на надежность узла. Импрегнация шелковой нити солями серебра приводит к тому, что шелк приобретает антисептические свойства и уменьшает риск нагноения. Однако, хотим подчеркнуть, что в современной хирургии для шелка, также как и для кетгута, нет областей применения. Особенно это касается шелка, производимого отечественной промышленностью. Мы хотим призвать хирургов отказаться от применения шелка и кетгута в пользу синтетических шовных материалов.

7. Остановка кровотечения в ране.

1) Перевязка сосуда в ране.

Является наиболее надежным методом остановки наружного кровотечения. Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее, так как при этом нарушается кровоснабжение минимального количества тканей. Чаще перевязку сосуда делают при хирургической обработке раны или во время операции. Для этого на кровоточащий сосуд накладывают кровоостанавливающий зажим, после чего сосуд перевязывают.

В тех случаях, когда во время оперативного вмешательства сосуд виден до повреждения, его можно пересечь между двумя предварительно наложенными лигатурами.

2) Перевязка сосуда на протяжении.

Сущность метода заключается в лигировании довольно крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. Показаниями к перевязке сосуда на протяжении (метод Гунтера) являются:

Кровотечения из большого мышечного массива, когда концы сосуда в ране невозможно обнаружить (при массивном кровотечении из мышц языка перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова, при кровотечении из мышц ягодицы – внутреннюю подвздошную артерию);

Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной раны (перевязка в ране ненадежна, так как возможна аррозия культи сосуда и рецидив кровотечения, кроме того, манипуляции в гнойной ране могут способствовать прогрессированию воспалительного процесса).

С целью остановки кровотечения производят разрез проксимальнее зоны повреждения исходя из топографо-анатомических данных, обнажают и лигируют соОтветствующую артерию.

При этом лигатура очень надежно перекрывает кровоток по магистральному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьезное, может продолжаться за счет коллатералей и обратного тока крови. Главный недостаток метода заключается в том, что кровоснабжения лишается намного больше тканей, чем при перевязке в ране. Такой способ принципиально хуже и применяется как вынужденная мера.

3) Прошивание сосуда.

Когда кровоточащий сосуд невозможно выделить и захватить кровоостанавливающим зажимом в ране и, следовательно, перевязать, прибегают к наложению вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити – так называемое прошивание сосуда.

4) Тампонада раны, давящая повязка.

Это методы временной остановки кровотечения, которые могут стать окончательными при кровотечении из сосудов мелкого калибра. После снятия давящей повязки (обычно на 2-3 сутки) или удаления тампонов (обычно на 4-5 сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбирования поврежденных сосудов. Марлевые тампоны могут быть сухими или смоченными различными растворами. В качестве тампонов могут использоваться биологические ткани: большой сальник, мышцы и др.

При носовом кровотечении тампонада является методом выбора. Существует передняя (осуществляется через наружные носовые ходы) и задняя тампонада

Методика задней тампонады полости носа:

а) проведение катетера через нос и ротовую полость наружу;

б) прикрепление к катетеру шелковой нити;

в) обратное выведение катетера с тампонами.

5) Сосудистый шов и реконструкция сосудов.

Наложение сосудистого шва является принципиально наилучшим методом остановки кровотечения, так как только при этом способе в полном объеме сохраняется кровоснабжение тканей. Наложение сосудистого шва или протезирование сосуда производят в тех случаях, когда поврежденный сосуд не может быть выключен из процесса кровоснабжения тканей (крупная магистральная артерия или вена). Эти манипуляции требуют навыка и опыта, поэтому должны выполняться специалистами ангиохирургами при наличии определенного инструментария.

Сосудистый шов должен быть высокогерметичным и отвечать следующим требованиям:

· не нарушать ток крови;

· в просвете должно находиться как можно меньше шовного материала.

Различают механический и ручной сосудистые швы. Механический шов накладывается аппаратами с использованием танталовых скрепок. Он достаточно совершенен и не суживает просвет сосуда. Однако значительно чаще применяют ручной шов. Методика наложения сосудистого шва по Каррелю:

При его наложении используют атравматический нерассасывающийся шовный материал (нити №№ 4\0-7\0 в зависимости от калибра сосуда). После мобилизации сосуда и выключения его отделов с помощью эластических сосудистых зажимов края сосуда экономно иссекают. Затем концы сосуда прошивают через все слои тремя швами-держалками, которые завязываются и растягиваются. После этого стенки сосуда сшивают между направляющими швами непрерывным обвивным швом.

Идеальным является соединение сосудов «конец в конец».

При наличии травматического дефекта с достаточно большим расстоянием между дистальным и проксимальным концами сосуда используют протезирование – замещение сосуда с помощью аутовены или синтетического материала

При краевых повреждениях сосудов накладывают боковой шов или заплату из фасции, апоневроза, аутовены, синтетического материала.

Остановка кровотечения при краевых повреждениях сосудов:

а) наложением поперечного шва;

б) наложением продольного шва;

в) пластикой боковой заплатой;

При значительных травматических повреждениях крупных магистральных сосудов возникает необходимость в шунтировании – создании обходного пути для тока крови. С этой целью также используют аутовену (большую подкожную вену бедра или поверхностную вену предплечья) и сосудистые протезы из синтетических материалов (капрона, дакрона, перлона и пр.).

6) Физические методы:

· Воздействие низкой температуры.

Под действием холода происходит спазм сосудов, замедляется скорость кровотока в них, что способствует быстрому процессу тромбообразования.

Местная гипотермия применяется для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде (на рану после операции на 1-2 часа укладывают пузырь со льдом), при ушибах мягких тканей (пузырь со льдом в первые сутки после травмы), при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), при желудочном кровотечении (пузырь со льдом на область эпигастрия, глотание кусочков льда, орошение холодными растворами кровоточащего сосуда во время проведения ФГС).

Криохирургия – местное применение очень низкой температуры – используется при операциях на богато васкуляризированных органах (мозг, печень, почки), особенно при удалении опухолей. Метод основан на локальном замораживании тканей, что способствует гемостазу.

· Воздействие высокой температуры.

Гемостатический эффект высокой температуры основан на способности ее коагулировать белки сосудистой стенки и ускорять процессы тромбообразования.

Горячие растворы используются для остановки кровотечения во время операций при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезенка), при диффузном кровотечении из костной ткани. Для этого в рану вводят салфетку с горячим физиологическим раствором (температура раствора 50-700С) на 5-7 минут.

Диатермокоагуляция – основной способ термической остановки кровотечения.

Метод основан на использовании токов ультравысокой частоты, вызывающих коагуляцию белков крови и стенки сосуда в месте контакта с наконечником прибора. Наряду с перевязкой сосуда в ране, диатермокоагуляция – основной метод остановки кровотечении во время операции. С его помощью можно быстро и без оставления лигатур остановить кровотечение из поврежденных сосудов подкожной жировой клетчатки, мышц, мелких сосудов головного мозга, паренхиматозных органов и т.д. Диатермокоагуляция эффективна при остановке внутренних кровотечений (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки через фиброгастроскоп).

7.1. РАЗЪЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ

Общий принцип разъединения тканей - строгая послойность. Существуют рассечение и расслаивание тканей.

Р а с с е ч е н и е производят режущим инструментом - скальпелем, ножом, ножницами, пилой. Основным инструментом при выполнении рассечения тканей является скальпель.

Б р ю ш и с т ы й с к а л ь п е л ь применяют для производства длинных разрезов на горизонтальной или выпуклой поверхности тела, о с т р о к о н е ч н ы й - для глубоких разрезов и проколов.

Удерживание скальпеля в виде смычка обеспечивает движению руки больший размах, но меньшую силу; положение столового ножа позволяет достичь и большей силы давления, и значительной величины разреза; в положении писчего пера его удерживают при выполнении небольших разрезов или выделениях анатомических образований острым путем. Ампутационный нож держат в кулаке режущей кромкой к хирургу.

Все разрезы производят слева направо (для правшей) и на себя.

Техника рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки. Направление кожных разрезов выбирают в соответствии с местом проекции подлежащего операции органа на кожу. При этом стараются, чтобы линия разреза была (по возможности) параллельна видимым складкам кожи, которые, в свою очередь, соответствуют линиям натяжения Лангера. При разрезах, перпендикулярных линиям Лангера, края раны зияют, что удобно при лечении гнойных заболеваний. Однако при таких разрезах соединение краев раны и их сращение происходят хуже. Подобные разрезы в области суставов могут вызывать кожную контрактуру. Разрезы в области суставов должны быть параллельны плоскости сгибания.

Растягивая и фиксируя большим и указательным пальцами левой руки кожу по обе стороны от линии намеченного разреза, опериру- ющий осторожно вкалывает скальпель под углом 90? в кожу, после чего, наклонив его под углом 45?, плавно ведет до конца линии разреза. При окончании разреза скальпель вновь переводит в положение,

перпендикулярное коже. Этот прием необходим для того, чтобы глубина разреза была одинакова на всем протяжении раны.

Техника рассечения фасций и апоневроза. После разреза кожи с подкожной жировой клетчаткой оперирующий вместе с ассистентом приподнимает двумя хирургическими пинцетами фасцию, надсекает ее и вводит в разрез фасции желобоватый зонд. Проводя скальпель лезвием кверху по желобку зонда, рассекают фасцию на всем протя- жении разреза кожи.

Техника рассечения и разъединения мышц. Мышцу либо расслаивают вдоль волокон, либо рассекают. При расслаивании вначале рассекают скальпелем перимизий, а затем с помощью двух сложенных пинцетов или двух зондов Кохера раздвигают мышцы в стороны, вводя в рану пластинчатые крючки Фарабефа. В некоторых случаях приходится пересекать мышечные волокна и в поперечном направлении. Иногда перед пересечением мышцу зажимают двумя кровоостанавливающими зажимами и между ними рассекают. Края пересеченной мышцы обшивают обвивным кетгутовым швом с целью гемостаза. Необходимо иметь в виду, что в силу сократительной способности пересеченные мышцы расходятся на довольно значительное расстояние.

Техника рассечения париетальной брюшины. Париетальный листок брюшины, надсеченный между двумя пинцетами, разрезают на протяжении всей длины кожной раны ножницами Рихтера, подняв его на введенных в полость брюшины указательном и среднем пальцах левой руки хирурга. Края брюшинного разреза фиксируют к марлевым салфеткам зажимами Микулича.

7.2. СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ

Соединение тканей выполняют как завершающий этап оперативного вмешательства или при хирургической обработке раны. При этом необходимо помнить:

Края раны недопустимо сшивать под натяжением, швы должны лишь удерживать сближенные края тканей;

Инородные тела (лигатуры) на длительное время оставлять в ране не следует, так как они препятствуют ее нормальному заживлению;

Для соединения тканей используют только специальные инструменты, применять с этой целью другие инструменты недопустимо.

7.2.1. Виды шовного материала и игл

При соединении тканей пользуются специальными нитями, заряженными в хирургические иглы, которые фиксируют в иглодержателях. Способ зарядки нити в иглу и правила удержания игл см. в разделе 3.

Виды хирургических игл

Режущие (трехгранные):

■ толстые (гинекологические);

■ тонкие (хирургические);

Изогнутые (кривизной 120?):

■ глазные;

■ для сшивания кожи.

Колющие (круглые):

Прямые:

Изогнутые (кривизной 180?):

■ тонкие (сосудистые);

■ средней толщины (кишечные);

■ толстые (обкалывающие).

Плоские (печеночные):

Прямые, полуизогнутые, изогнутые.

Атравматические:

Прямые, изогнутые.

Микрохирургические.

Шовный материал, используемый в хирургии, может быть классифицирован по нескольким признакам:

По степени рассасывания - рассасывающийся, условно рассасывающийся и нерассасывающийся;

По толщине;

По строению.

Наиболее старый рассасывающийся шовный материал - кетгут - изготавливался из подслизистой основы тонкой кишки мелкого рогатого скота. В зависимости от методики обработки сроки полного его рассасывания составляют от 1 нед до 1-1,5 мес. Во второй половине ХХ века были получены синтетические рассасывающиеся шовные нити, первыми из них были десон и викрил.

К условно рассасывающимся материалам относятся шелк и капрон.

К группе нерасасывающихся нитей относятся конский волос, проволока (стальная, нихромовая и др.), различные синтетические материалы.

Кетгут выпускается 9 номеров: 000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6.

Хирургический шелк выпускается 12 номеров: 000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10; толщина? 1 - 0,1 мм, каждый последующий номер толще предыдущего на 0,1 мм.

По своему строению шовный материал может быть разделен на две группы: мононити (в виде единого волокна); комплексные нити, которые, в свою очередь, разделяются на три группы - плетеные, крученые и нити с покрытием.

Среди новых видов шовного материала следует отметить антибактериальный шовный материал (капроген, капроаг, капромед и др.), а также нити, способные стимулировать процессы заживления ран - римин, биофил. Эти группы шовного материала проходят этап становления и пока недостаточно широко применяются в хирургической практике.

Все виды шовного материала поступают в хирургические отделения в двух видах: стерильные (в ампулах); нестерильные (в мотках).

Хирургические иглы и шовные нити должны подбираться строго дифференцированно. При этом следует учитывать, на какую ткань накладывается шов, какой вид шва применяется и каким задачам служит шов. Размер и диаметр иглы должны всегда соответствовать толщине шовной нити.

Атравматические шовные материалы - одноразовый комплекс игла + нить, изготавливаемый в заводских условиях. Отличительной чертой такого шовного материала является то, что за иглой протягивается одинарная нить, приблизительно равная диаметру иглы, а не двойная, как при классическом наложении швов. В этих условиях нить практически полностью закрывает собой дефект в тканях после прохождения иглы, что предоставляет возможность использовать атравматический шовный материал при операциях на сосудах, а также в косметической хирургии.

7.2.2. Виды швов и узлов

В хирургии применяют три вида узлов: простой (женский), морской, хирургический (рис. 7.1).

Завязывая узлы, необходимо держать концы нитей натянутыми, так как при их расслаблении узел может распуститься и будет

Рис. 7.1. Техника вязания «морского» (а) и хирургического (б) узлов: 1-6 - последовательные моменты вязания узлов

непрочным. Манипуляции производятся большими и указательными пальцами обеих рук. При завязывании простого узла различают 8 моментов. Для завязывания морского узла первоначально повторяют первые 5 моментов, а второй узел завязывают так, чтобы ход его витка был направлен в противоположную первому витку сторону. Завязывание хирургического узла требует двойного перехлеста нити в первый момент и завязывания встречного второго витка по типу морского узла.

7.2.3. Техника наложения швов

Различают узловой, непрерывный обвивной, непрерывный вворачивающий, непрерывный матрацный, П-образный, кисетный, Z-образный швы.

Наложение узлового шва производят при сшивании кожи и подкожной клетчатки, апоневрозов широких мышц. Первый вкол иглы производят с поверхностной стороны ткани, после чего производят выкол

и второй вкол с внутренней стороны второй сшиваемой кромки. При этом расстояние первого вкола и второго вкола от кромки сшиваемых тканей должно быть равным. После наложения шва нити завязывают одним из узлов. При наложении узлового шва возможной ошибкой является несовпадение сшиваемых кромок тканей и их подворачивание. Происходит это вследствие неодинакового расстояния между вколом иглы и выколом от сшиваемых кромок и происходящего из-за этого наползания тканей друг на друга при затягивании узла.

Наложение непрерывного обвивного шва производят при сшивании фасций, апоневрозов, серозных оболочек (брюшины, плевры) (рис. 7.2). Техника состоит в следующем. У края раны накладывают узловой шов таким образом, чтобы один конец нити был намного длиннее другого. Затем иглой, заправленной длинным концом нити, непрерывно прошивают ткани стежок к стежку на всем протяжении. Расстояние между стежками должно быть равным 0,5-0,7 см. При последнем прошивании нить до конца не извлекается, а используется для завязывания последнего узла с рабочим концом лигатуры.

аб Рис. 7.2. Техника наложения непрерывного обвивного шва на брюшину: а - начало ушивания брюшины; б - завершение шва

Наложение непрерывного матрацного шва. Одной из разновидностей непрерывного шва является матрацный шов. Техника его наложения, в отличие от обвивного шва, заключается в том, что перед затягиванием каждого стежка рабочий конец нити пропускают в петлю, образованную каждым предыдущим витком шва. Все остальные манипуляции с нитью аналогичны таковым с обвивным швом.

Наложение непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) используется в качестве одного из этапов наложения межкишечного анастомоза (рис. 7.3). Техника наложения шва Шмидена сходна с техникой непрерывного обвивного шва. Отличие состоит в том, что вкол иглы производят во всех случаях с внутренней поверхности сшиваемых кромок.

Наложение П-образного шва используется при сшивании мышц, сухожилий, апоневрозов (см. рис. 7.3). Техника заключается в следующем: осуществляют вкол иглы с поверхности одного края раны, затем вкол из глубины, а выкол на поверхности другой соединяемой стороны. Отступив 0,4-0,6 см, с этой же стороны делают такой же стежок в обратном направлении. При завязывании концов нити шов имеет П-образную форму.

аб Рис. 7.3. Техника наложения шва Шмидена (а) и П-образного шва (б)

Рис. 7.4. Техника наложения кисетного (а) и Z-образного (б) швов

Наложение кисетного шва. Вокруг раневого отверстия либо удаляемого органа по всей его окружности накладывают серо-серозный или серозно-мышечный шов таким образом, чтобы последний выкол иглы соответствовал месту самого первого вкола. Оба конца нити при затягивании собирают стенку сшиваемого органа как бы в кисет. Сверху затянутого кисетного шва накладывают Z-образный шов (рис. 7.4).

7.2.4. Техника сшивания мягких тканей

Зашивание раны желудка, тонкой и толстой кишки производят кишечным швом в направлении, поперечном оси органа. При этом на желудке и тонкой кишке накладывают двухрядные, а на толстой кишке - трехрядные швы. Первый ряд швов (сквозной, непрерывный вворачивающий) накладывают через всю толщину стенки органа кетгутом соответствующего размера на круглой игле. Второй и третий ряды швов (серозно-мышечный, серо-серозный, узловой или непрерывный) накладывают шелковой нитью на круглой игле. При небольших раневых дефектах могут быть применены кисетный и над ним Z-образный шов.

Сшивание париетальной брюшины осуществляют кетгутом (? 4) на круглой игле непрерывным обвивным швом.

Сшивание мышцы осуществляют кетгутом (? 4, 5) П-образными швами.

Сшивание фасций и апоневрозов производят шелковой нитью (? 1, 2), заряженной в круглую иглу. Накладывают отдельные узловые, П-образные или непрерывные швы. Прошивая, необходимо следить за тем, чтобы расстояние между вколом с одной стороны и выколом с другой было равным. Расстояние между отдельными узловыми швами или стежками П-образного и непрерывного шва должно быть не более 5 мм. Швы затягивают морским или хирургическим узлом.

Сшивание кожи осуществляют шелковой или капроновой нитью (? 4, 5, 6), заряженной в режущую иглу кривизной 120?. Сшивание производят отдельными узловыми швами. Техника состоит в следующем (рис. 7.5). С помощью зубчато-лапчатого или хирургического пинцета удерживают поочередно сшиваемые края кожи. Осуществляют вкол иглы с внешней стороны одной из сшиваемых кромок, выкол с ее внутренней стороны. Затем захватывают пинцетом противоположный край кожи, выполняют вкол с внутренней поверхности кожного лоскута и выкол на его наружной поверхности. При этом необходимо

Рис. 7.5. Наложение узловых швов на кожу: а - правильное; б - неправильное

следить за тем, чтобы расстояние между вколом с одной стороны и выколом с противоположной по отношению к краям сшиваемых кро- мок было одинаковым. Затягивают простой или морской узел таким образом, чтобы он находился сбоку от соединяемых краев разреза. При наложении кожных швов следует придерживаться следующих правил: минимизировать травматизацию тканей; обязательно производить раздельное прошивание краев раны.

Для наложения углового адаптивного шва необходимо строго соблюдать технику его выполнения (рис. 7.6). Угловой шов применяется в случаях, когда два треугольных участка кожи необходимо соединить с продольным краем раны (рана Т-образной формы), а также если небольшая рана имеет треугольную форму.

При необходимости достижения высокой степени косметичности используют внутрикожные швы (рис. 7.7). При наличии поверхнос- тных ран выполняют наложение однорядного шва, а при наличии глубоких ран - двухрядного.

При наложении однорядного непрерывного шва нить проводят в толще дермы. Наложение начинают прошиванием кожи на рас- стоянии 1 см от одного из углов раны. Далее шьют параллельно кожной поверхности на одина- ковой высоте, захватывая с обеих сторон одинаковый слой ткани. Закончив наложение шва, оба конца лигатуры растягивают в противоположные стороны, про- водя полную адаптацию краев раны. Концы нити фиксируют к коже либо пластырем, либо узловыми кожными швами.

При наложении двухрядного непрерывного шва более глубокая лигатура проходит в подкожной жировой клетчатке, а вторая, более поверхностная - в дерме. Полной адаптации краев раны

Рис. 7.6. Техника наложения адаптивного углового шва (из: Золтан Я., 1974)

Рис. 7.7. Закрытие поверхностных (1) и глубоких (2) кожных ран одно- и двухрядными швами (из: Золтан Я., 1974)

достигают растягиванием в противоположные стороны обеих лигатур одновременно. Концы поверхностной и глубокой лигатур связывают по углам ушитой раны.

Снятие кожных швов осуществляется при помощи пинцета и остроконечных ножниц (рис. 7.8). Захватив узел или одну из свободных нитей пинцетом, легким потягиванием несколько выводят подкожную часть нити над кожей и, подводя острую браншу ножниц под нить, ее пересекают у поверхности кожи (см. рис. 7.8), после чего нить легко удаляют.

Рис. 7.8. Техника снятия узлового кожного шва

Непрерывный шов снимают потягиванием за узел связанных поверхностной и глубокой лигатур с последующим их одновременным пересечением и вытягиванием с противоположной стороны (рис. 7.9).

Рис. 7.9. Техника снятия двухрядного непрерывного шва (из: Золтан Я., 1974)

7.3. ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Под кровотечением понимают выход крови за пределы сосудистого русла. Кровотечение может быть наружным (кровь истекает во внешнюю среду) и внутренним (кровь истекает в серозные полости, мягкие ткани, просвет полых органов). Выделяют также артериальные, венозные, капиллярные и смешанные кровотечения. Кровотечения, возникающие в результате прямого действия травмирующего агента, называются первичными, кровотечения, развивающиеся вследствие соскальзывания лигатуры, некроза сосудистой стенки, пролежней от инородных тел - вторичными. С целью временной остановки крово- течения применяют пальцевое прижатие сосуда, наложение давящей повязки или жгута. К методам окончательной остановки кровотечения относятся наложение кровоостанавливающего зажима с последующим лигированием сосуда в ране, его электрокоагуляция, перевязка сосуда на протяжении.

Техника лигирования кровеносного сосуда в ране. Практически при любой операции хирург вынужден при рассечении тканей рассекать и кровеносные сосуды небольшого калибра по ходу разреза. Кровотечение в данном случае (особенно из мелких сосудов) может остановиться самостоятельно, что связано с развитием сосудистого спазма и тромбоза рассеченных концов сосуда, однако надежного гемостаза можно добиться перевязкой сосуда лигатурой после захватывания его кровоостанавливающим зажимом. Положение кровоостанавливающего зажима в руке должно быть следующим: ногтевая фаланга большого пальца в одном кольце, дистальная фаланга IV или III пальца в другом, указательный палец на зажиме. После рассечения тканей хирург или ассистент накладывает кровоостанавливающие зажимы на сосуды обязательно в перпендикулярном направлении к тканям, причем необходимо захватывать зажимом по возможности меньший объем окружающих тканей. Косое захватывание кровоточащего места зажимом неправильно, так как при этом берется много окружающей ткани, а перевязка ее большого участка может вести к некрозу, что препятствует первичному заживлению раны. После захвата кровоточащего сосуда хирург под зажим подводит лигатуру, ассистент приподнимает кончик зажима кверху так, чтобы лигатура легла под него, в противном случае она затянется на кончике зажима. После заведения лигатуры хирург завязывает первый узел, лучше хирургический, следя за тем, чтобы узел не был затянут на самом инструменте. В то время, когда хирург затягивает узел, ассистент плавно

снимает зажим, а оператор, убедившись, что лигатура не соскальзывает, накладывает второй узел. Ассистент коротко (до 5 мм) обрезает концы нити. Для лигирования кровеносных сосудов используют шелковые, капроновые и лавсановые нити. Кетгутовые нити из-за возможности развития вторичных кровотечений лучше не использовать. При использовании шелка достаточно двойного узла, при при- менении капрона и лавсана необходимо завязывать тройной узел.

При лигировании кровеносных сосудов в ране движения рук оперирующего должны быть плавными. Необходимо уметь накладывать и снимать зажим одной правой или левой рукой в равной степени.

Электрокоагуляция кровеносного сосуда в ране. В ряде случаев, например при удалении злокачественных опухолей, операциях на мозге, в микрохирургии, а также с целью сокращения времени операции, применяют электрокоагуляцию сосуда в ране. Для этого необходимо иметь аппарат для диатермокоагуляции. Любая его модель имеет силовой трансформатор, генератор тока высокой частоты, педаль управления, экранированные провода, оканчивающиеся электродами. Возможно применение как моноактивной, так и биактивной коагуляции. В первом случае один из электродов (пассивный) в виде пластины фиксируется к больному, а второй электрод является активным - рабочим. В режиме биактивной коагуляции используют особые электроды-пинцеты, бранши которых и являются активным и пассивным электродом. Принцип работы аппарата заключается в преобразовании электрической энергии в тепловую при замыкании цепи прибора в месте контакта активного электрода с тканями. Тепловой эффект прежде всего возникает в крови (образуется тромб), а затем уже распространяется в стенке сосуда изнутри кнаружи, вызывая коагуляцию белка.

В обоих режимах коагуляции можно непосредственно касаться кровоточащих сосудов электродами, однако этот прием удобнее при применении биактивной коагуляции. При использовании режима моноактивной коагуляции сосуды лучше пережать кровоостанавливающими зажимами, а затем касаться зажимов электродами, следя за тем, чтобы зажим не соприкасался с другими тканями во избежание их ожога.

Техника перевязки магистрального кровеносного сосуда на протяжении. Показаниями к перевязке сосудов на протяжении являются невозможность наложения кровоостанавливающих зажимов с последующим лигированием в пределах раны; необходимость предварительной

перевязки перед некоторыми операциями (ампутация, резекция челюсти, резекция языка).

Перевязку осуществляют под наркозом или местным обезболиванием. Разрезы, как правило, проводят по проекционным линиям сосудов. Кроме разрезов по проекции, для обнажения некоторых сосудов применяют окольные доступы, проводя разрезы на некотором расстоянии от проекционных линий через влагалища рядом расположенных мышц.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции области. Затем необходимо, оттянув мышцу пластинчатым крючком, вскрыть по желобоватому зонду стенку влагалища сосудисто-нервного пучка. Изолирование артерии производят тупым путем. Держа в правой руке желобоватый зонд, а в левой пинцет, оперирующий захватывает пинцетом околососудистую фасцию (но не артерию!) с одной из сторон и, осторожно поглаживая концом зонда вдоль сосуда, изолирует его. Таким же приемом производится обнажение артерии и с другой стороны на протяжении 1-2 см. Изолировать сосуд на большем протяжении не следует, чтобы не нарушить кро- воснабжение стенки сосуда. Шелковую или капроновую лигатуру подводят под артерию на лигатурной игле Дешана или Купера. При перевязке крупных артерий иглу подводят с той стороны, с которой находится сопутствующая вена (между артерией и веной), иначе она может быть повреждена концом иглы. Лигатуру на крупных артериях крепко затягивают двойным хирургическим или морским узлом. При перевязке и пересечении крупных артериальных стволов на центральный конец сосуда накладывают две лигатуры, причем дистальную - прошивную, на периферический - одну лигатуру.

7.4. СОСУДИСТЫЙ ШОВ

Сосудистый шов является как одним из способов окончательной остановки кровотечения, так и одним из оперативных вмешательств на сосудах.

Техника циркулярного сосудистого шва по Каррелю (рис. 7.10). При пов- реждениях артерий в настоящее время наложение сосудистого шва является операцией выбора.

Техника выполнения этого вмешательства по способу Карреля следующая. На оба конца изолированных на небольшом протяжении отрезков сосуда накладывают сосудистые зажимы. Для наложения

Рис. 7.10. Сосудистый шов по Каррелю:

а - наложение швов-держалок; б - наложение обвивного шва

шва используют круглые колющие атравматические иглы. По периметру сосуда накладывают три фиксационных шва на равном удалении друг от друга. Ассистент за два соседних шва-держалки растягивает стенку сосуда, придавая ей линейную форму. Затем частыми (на расстоянии 1 мм друг от друга) стежками непрерывного шва соединяют стенки отрезков сосуда между держалками. Начало шовной нити связывают с 1-й держалкой, конец - со 2-й. Таким же образом, последовательно растягивая стенку сосуда между 2-й и 3-й держалкой, 3-й и 1-й держалкой, накладывают шов по всей окружности сосуда.

После окончания шва снимают сосудистые зажимы: на артериях сначала с периферического, затем с центрального отрезка, на венах наоборот.

При просачивании крови по линии шва место кровотечения прижимают тампоном, смоченным горячим физиологическим раствором, или на это место накладывают дополнительные узловые швы.

Микрохирургический сосудистый шов. Выполнение микрососудистого шва требует наличия операционного микроскопа или хирургической лупы, микрохирургического шовного материала условного номера 8/0-10/0, микрохирургического инструментария. Условиями для удачного наложения микрососудистого шва являются хорошая визуализация концов сосуда, тщательный гемостаз, захват сосудистой стенки инструментами только за адвентициальную оболочку, сопоставление концов сосуда без натяжения, иссечение адвентиции на концах сосуда для предотвращения попадания ее в просвет сосуда.

Для сшивания сосуда диаметром 1 мм требуется 7-8 узловых швов. Предварительно накладывают два шва-держалки. Швы сначала накладывают на переднюю стенку анастомоза, а затем сосуд ротируют с помощью держалок и ушивают заднюю стенку. Можно пользоваться приемом, когда после завязывания узла один из концов нити отсекают, а второй используют в качестве держалки для ротации стенки сосуда. При сшивании мелких вен требуется больше швов, так как гарантией успеха венозного шва является точное сопоставление сшиваемых отрезков сосуда. Для завязывания узлов пользуются аподактильной техникой, при которой один из концов нити с помощью пинцета обводится вокруг губок иглодержателя, а второй захватывается губками иглодержателя. При соскальзывании первой нити формируется узел. Если первым концом нити губки обвести дважды, получится хирургический узел. После наложения микрохирургического сосудистого шва первым снимают зажим с дистального конца сосуда при шве артерии и с проксимального - при шве вены.

7.5. ВЕНЕСЕКЦИЯ

Показания: необходимость длительных внутривенных инфузий или невозможность выполнить катетеризацию магистральных вен, а также при пункции поверхностных вен.

Положение больного на операционном столе: лежа на спине; если венесекция проводится на верхней конечности, конечность должна быть отведена под прямым углом на приставном столике.

Техника венесекции (рис. 7.11) . Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина производят разрез в проекции соответствующей вены длиной 1,5-2 см. Вену обнажают на всю длину разреза. Используя сложенные зажимы или пинцеты, вену изолируют от окружающих тканей и подводят под нее две лигатуры, которые раз- водят в противоположные углы раны. В дистальном углу раны вену перевязывают. Затем за дистальную лигатуру вену приподнимают и надсекают на 1/2 диаметра. Разрез выполняют косо по отношению к оси вены. В разрез вводят полиэтиленовый катетер. Его проводят на глубину 1,5-2 см. На катетере завязывают проксимальную лигатуру. Концы лигатур отсекают. На кожу накладывают швы. Катетер фиксируют к коже пластырем, сверху накладывают асептическую повязку.

После введения катетера в вену его промывают новокаином и ставят гепариновую заглушку.

Рис. 7.11. Этапы проведения венесекции

7.6. ШОВ НЕРВА

Для восстановления анатомической целостности нерва применяют наложение на наружную его оболочку (эпиневрий) и на оболочки каждого из пучков (периневрий) отдельных узловых швов. С этой целью необходимо пользоваться атравматическими (при наложении эпиневрального шва) или микрохирургическими (при наложении периневрального шва) круглыми иглами.

Целесообразно при сшивании нерва использовать оптическое увеличение с помощью бифокальной лупы или операционного мик- роскопа. Техника состоит в следующем (рис. 7.12). Мобилизованные

и сопоставленные концы пересеченного нерва прошивают по окружности за оболочки каждого из сшиваемых концов отдельными узловыми швами. После наложения всех швов они поочередно завязываются морским или хирургическим узлом таким образом, чтобы оставался диастаз 1-2 мм между сшиваемыми проксимальным и дистальным концами нерва. Количество швов должно быть пропорционально толщине сшиваемого нервного ствола.

Микрохирургический шов нерва позволяет значительно улучшить результаты этой операции. Для сшивания используются операционный микроскоп с рабочим 25-40-кратным увеличением и шовный материал условным номером 10/0-11/0.

По расположению шовной нити выделяют периневральный шов (когда игла и нить проходят через периневрий отдельных пучков), межпучковый шов (когда нить захватывает соединительную ткань между соседними пучками нерва и сближает два соседних пучка), эпиневральный шов (когда нить захватывает и часть наружного эпиневрия). Эпиневральные швы укрепляют шов нерва, но могут быть использованы самостоятельно для сшивания мелких нервов. Наиболее обоснованным является узловой шов нерва (техника узлового шва описана в разделе по микрохирургии сосудов). Чаще всего накладывают не более одного шва на пучок. Иногда соединяют лишь наиболее крупные пучки, за счет чего сопоставляются более мелкие.

Узлы, которые используют рыболовы для вязания различных элементов оснасток, так или иначе, позаимствованы из других сфер человеческой деятельности.

Очень многие рыболовные узлы “пришли” в рыболовное дело из альпинизма, некоторые позаимствованы у моряков. В данном же материале речь пойдет об узлах, которые в своей работе используют хирурги. Собственно, их так и назвали: хирургические.

Что интересно, эти узлы широко используются и в морском деле. Моряки традиционно называют их хирургическими.

Но вот хирурги, которые с помощью этих узлов связывают концы медицинских нитей, называют узлы “морскими”. Вот такой вот каламбур.

Рыболовы пользуются терминологией моряков, поэтому если в какой-либо статье об изготовлении оснасток вы прочитаете рекомендацию использовать хирургический узел, то под этим термином подразумевается способ связывания, предложенный ниже.

Но прежде чем перейти непосредственно к самой схеме, хочу сказать несколько слов о том, почему рыболовы “позаимствовали” у хирургов эти узлы.

Шовные материалы, использующиеся в хирургической практике, очень скользкие, поэтому имеют склонность к самопроизвольному развязыванию, что совершенно недопустимо. Поэтому, все узлы, применяемые хирургами, отличаются высокой надежностью.

Монолески, используемые рыболовами, по своим свойствам практически идентичны большинству шовных материалов. Поэтому, рыболовы быстро сообразили применять хирургические узлы в своих нуждах.

Лично я полагаю, что какой-то рыболов, работающий хирургом, вязал оснастки, используя традиционнее для своей профессии узлы. Может быть даже потому, что никаких других просто не знал:).

Увидели товарищи. Попробовали, оценили, рассказали другим рыболовам. В конечном итоге, хирургический узел стал одним из самых популярных и востребованных.

Как соединить две лески разного диаметра?

В рыболовной практике, часто возникает потребность связать между собой две лески разного диаметра. Чаще всего потребность возникает в том случае, когда к основной леске нужно привязать поводок или подлесок.

Далеко не все узлы, используемые для соединения лесок, позволяют надежно скрепить две мононити разной толщины. Но хирургический узел как раз таки обеспечивает надежное сцепление.

Поэтапно схема связывания выглядит следующим образом:

Все, поводок и основная леска надежно соединены между собой. Обращаю ваше внимание на то, что данным узлом невозможно (точнее, теоретически возможно, но практически крайне проблематично) связать порвавшуюся леску.

Подходит он лишь для привязывания коротких поводков и подлесков, потому что в процессе вязки необходимо несколько раз пропускать весь поводок через петлю.

Хирургическая петля

Узлом, которому посвящена данная статья, можно связать не только поводок и основную леску. Хирургическим узлом можно завязать концевые петли, которые так часто необходимо делать фидерщикам при изготовлении несимметричной и симметричной петель.

Хирургическая петля вяжется очень быстро и просто:

Петля, связанная таким образом, ни за что не развяжется. Сам же хирургический узел практически не теряет прочность, что тоже немаловажно.

Ну вот, ваш кладезь знаний пополнился еще двумя замечательными узлами. Узлы очень простые, натренировавшись, их можно завязывать в считанные секунды.

Кстати, где-то читал, что хирурги могут завязать эти узлы одной рукой. Может быть, и у вас со временем это получится.